​健康中国•大家谈 | 杨跃进：保护心脏和全身血管是第一要务

健康中国•大家谈 | 杨跃进：保护心脏和全身血管是第一要务

谷松：大家好，欢迎来到《健康中国·大家谈》，我们今天非常高兴请到了一位重量级嘉宾，他是中国医学科学院阜外医院原副院长，国家心血管病中心原副主任，主任医师，博士生导师，北京协和医学院长聘教授，2013年度吴阶平医药创新奖的获得者杨跃进，杨教授，欢迎您，您好。

谷松：大家好。杨教授看您的头衔特别多，我们也注意到您是拿了2013年的吴阶平医药创新奖，当时的感受是什么样？

杨跃进：作为临床医生是一个比较大的荣誉。证明你在这个领域里有相当的创新性。

谷松：您最大的成就是什么？

杨跃进：首先我是一个临床医生，在临床方面有经验。第二个我个人做心脏介入——一种新型的治疗技术。冠心病就是心脏血管供应心脏的血管堵了，实际上就是粥样硬化，在血管壁上面沉积堵塞血管了，就产生了冠心病。急性堵塞就心肌梗死，如果慢性堵塞他就胸疼甚至心衰，所以这个技术就是怎么疏通血管。早年一定是从腿上穿刺血管，两个风险：第一个有出血风险。你必须要卧床，躺在那绑起来，把血管止血，要不然出血不得了，出血有并发症，有出血血肿等等一系列问题。第二个有血栓风险。你绑得太紧的话，把静脉压了，压了就可能产生血栓，血栓如果不知道的话，病人躺了一个晚上，第二天上个厕所解个手，你的血栓就可能掉到肺里面，就是要命的肺栓塞。当时就针对这个问题，国际上有从手上做的。所以我个人认为介入治疗的贡献就是把它更加微创化。

谷松：您是将经桡动脉复杂病变介入技术用于复杂高危患者及病变的治疗，冠脉介入数量和质量均达到国际的领先。用通俗的话给我们解释一下这是一项什么样的技术。

杨跃进：国际上欧洲人开创了从手上做介入的历史，日本也比我们早，当年他们只能做简单病变，我的贡献是做复杂病人的，复杂到什么程度？左主干分叉。首先一个我们介入就是一个血管，就像一个管子一样，它可以分叉，分叉是一个最复杂的。第二个左主干是有风险的。现在国际上即使欧美发达国家和日本，他们最后做到这些左主干双支架，或者是左主干，他们都从腿上做。我们所有介入病人经桡动脉大概占90%，只有10%血管穿不进去了，或者其他上不去了，我们才从腿上做，这是一个。第二个从数量上来说，我们2011年整个中心的介入达到1万例，这是全世界最大的例数。第三个我们的安全指标应该是国际上最好的。来阜外医院做的，大概死亡率在万分之5。

谷松：其实从医学和医疗技术来说，最主要的核心两点无非就是有效性和安全性。我们其实都兼顾到了。作为这项技术或者在很多技术方面来说，您都是属于这个行业当中塔尖上的人。我们都知道这个技术其实医学的进步应该要普惠，要推广给普通人，更多的医生掌握，我们要如何去推广？

杨跃进：真正国内的介入，2000年以后才开始大力发展普及，当时的时候都是从腿上做的。这里面我们经常开学术会，有两派。一派就是我这一派，还有部分专家，说还是腿上做，你的做法就是不方便。我们还是坚持，最关键的是关于左主干的问题，放单支架是容易的，一直放进去，放双支架，那就不得了了。放双支架是有技术难度的，而且有风险难度。如果放得好的话，他就好了，放得不好要死人的。在我们国家我们应该是最早做分叉变形双支架的，这个东西就要慢慢探索，你如果做一个出一个问题，那就绝对不能再做了。因为我做经桡动脉双支架技术好，国际上就知道我了。美国TCT经导管(心血管治疗会）大会，欧洲EURO PCR叫欧洲（心脏病大会），就是介入大会，2007年就专门邀请我做现场转播，我在阜外医院做手术，让人家看到你怎么做的，从桡动脉进去真分叉（双支架）是怎么做的，给我的时间现在回过头来看，给的时间是非常苛刻的，30分钟。但那个时候平时要做两个小时，有的时候不一定做得下来，做不下来的，我是26分钟就搞定了，说桡动脉能做那么快那么好，对他们来说不可想象。2008年一直到2018年，经过10年中间，在全世界各介入大会上，转播经桡动脉做的双支架手术，而且主干双支架手术都是45分钟、30分钟都做好，没有一个出问题的。

谷松：我本人就看到过，包括很多人也有过这样的感受，有一些文章就会说支架这样的技术首先它不可逆。还有我们盲目地选择支架，有过度医疗的成分在，还有一些可能不需要通过支架，或者说哪怕是开刀的风险都比支架的手术效果要好，关于这几种声音您怎么看？

杨跃进：那么多声音实际上就是说使用支架过度了。还有本该搭桥的，支架了。我们原则是这样的，简单病变一定用支架不用开刀，很安全的。第一，如果不安全的事儿是不能做的。比如说即使外科手术不安全，也不能做。这一点阜外医院特别好，我内科不安全的请外科会诊，外科不安全请内科，我们外科说搭桥我可以去给你做，但是你抽烟抽了一辈子，肺大疱，然后气管插管，我们担心你肺感染，气管拔不了，最后还不行，哪个不安全不做哪个。第二是有规矩的。比如说人家搭桥一次解决，血管条件特别好。如果三个血管都有问题，还有主干问题，你还在这里做支架是绝对不行的，首选搭桥非常明确。也有例外的，大概占1%-5%左右，因为肺气肿，肾衰或者脑栓塞，或者出血并发症或者什么风险因素，会打回来说你做支架去。第三是支架太多的。当年支架很贵，我们超过4个支架的原则上请外科会诊，这就是我们首选外科。为什么？支架太多了，花费太大，别把你的钱都花光了，到时候万一效果不好，明年又要搭桥。

谷松：一提到支架很多人会说这是一个天价。现在纳入医保之后价格降下来了，但很多在不同的医院不同的医生会说国产的什么价格，进口的什么价格，不同的材质，价格天壤之别，真的有那么大的差异吗？

杨跃进：这个就要看国产支架是怎么来的，这很重要。实际上中国的国产支架整体上跟国际是同步的，因为做支架的人和技术都是在国外支架公司干过的。

谷松：我可不可以这样理解，如果有这样面临支架需求的患者，在同等情况下，可放心的选择国产支架。

杨跃进：对，现在这个技术已经普及了。首先国家集采以后也就同价了，确实它效果差不多，但是有一点，支架要最适合你的血管才是最好的。大家可能会问院长你怎么知道国产支架质量是好的？一般是这样，支架要上市的话，它要经过动物实验，叫动物实验批准，国家药监局批准上市做临床试验，临床试验要3-5年，上市以后还得要追溯5年结果，看看有没有什么问题，他才能保证你上市这个东西，所以这都是有数据的。支架放在心脏血管里面，安全是第一要务，不管是全世界还是中国的药监局，都是严格按评审程序来的，如果不安全根本就不让你批准。

谷松：曾经您有过一段话就特别耐人寻味，您曾经提到了提高医生的临床水平，要以病例为基础，综合循证医学和个体化医疗的经验，培养智慧医生，而不能言必循证，动辄路径，那么我们应该如何将循证医学和个体化的医疗和现代的技术结合到一起？

杨跃进：这个观点是我个人观点，但也是我自己成长的亲身经历。循证是什么，是原则大纲。智慧医生是什么？就是在循证基础上说这个不能做，咱们不要碰，这个能做，我们就要把它做好做优，这是我们智慧，这叫个体化。另外还有一个最重要的是病人的病情是纷繁复杂，每个人都不一样，包括介入，这就需要你的智慧，因为指南解决不了。最重要的是如果你完全循规蹈矩的话，你这创新性彻底就不知道了。只要临床有需要，病人有需要，你就要动脑子创新，想办法给他解决问题，这才是我们医生该做的，而不是说我做不了。我举个例子，到阜外医院来看病了，说您多大，76岁，对不起，根据循证医学资料，我不能给你看病。为什么？因为所有循证大于等于75岁以上的都除外的，没有循证，我没有依据，不看病了。但你必须得看，而且看得比谁都好，这就是我的意思。大夫的目的就是解决那些指南解决不了的问题，落实指南的原则，还要个体化。一句话，以病人的安全和解决他的问题为中心，指南可以来指导你，但具体操作实施，要有你的智慧才能真正解决问题，没有你的智慧，那对不起就是个机器人，那是不行的，我们医生的创新能力、创新性都没了。

谷松：杨教授您是中国老龄化心血管疾病委员会的主任，您觉得如何搭乘互联网的快车，为我们老年人尤其是慢性病的防治提供更好的助力？

杨跃进：互联网医疗确实是最近几年很热门的，政府也很重视，各家医院也很重视。它最大特点就是便捷，很方便，当然有它的局限性。我是这么看的，要搭这个顺风车，方便所有老百姓就医看病咨询，但是要小心，这里面要有相当的智慧和相当有经验的医生才能做这事，一般医生没有到那个程度，做不了。什么都不会是100%的，医生判断也不是100%的，万一判错了怎么办？这需要有法律，要有相关的法律或者法规，都要跟上去，才可能真正的为大家服务。另外一个，医疗它本身很有意思，医生面对面看病人叫临床医疗，那么智慧医疗就是互联网医疗只能是问，检查都检查不了。当然现在有仪器有检查，要好多了，但接下来的问题万一有个1%的差错或者错误，甚至引起了不好的后果。因此大家都得要有一个约束，有个法规在前面，先行慢慢探索，我相信有一天这个问题会解决的。

谷松：您觉得未来的互联网医疗和线下的实体医疗相互结合最理想的模式应该是什么样？

杨跃进：我个人认为，你还得依托线下的医疗，因为线下我们国家公立医院很明确，包括部分私立医院都很明确，他知道，这个教授我有什么事我需要到医院去找这个教授，到这家医院去就诊，这样老百姓就放心了。

谷松：我们注意到其实近些年胸痛中心在各级医疗机构建设的比较多，而且比较快，尤其是在治疗ST段抬高型心肌梗死的能力也是得到了显著的提升，这是一个什么样的病症？

杨跃进：实际上我们ST段心肌梗死就是心脏的血管突然堵上了，堵了以后血流就没了，心肌坏死了。坏死有两个后果，一旦没血了，这心脏会乱跳，叫室颤，倒地就死了，猝死。还有就是心梗，运气好的还能到医院，医院以后怎么办？你堵了，中医叫通则不痛，痛则不通，那么你堵了我就应该给你通开。通开有两种办法，早年，是溶栓，因为他血栓堵塞了，所以给他溶栓，打个药把它溶开。还有就是介入，介入放支架直接把它捅开就完了，这就是现在国际上公认的治疗ST段抬高型心肌梗死的办法。但死亡率在介入之前，或者心肌再灌注治疗之前（溶栓和介入叫做再灌注治疗）都是10%左右，只有再灌注治疗以后，住院死亡率在中国大概都能降到百分之5%左右，国际上也是3%左右，北京我们做介入的大概是2.5%左右，已经很低了。所以现在公认的就是首选介入，把堵住的血管给它捅开，放个支架就行了。那么接下来的问题就来了，大医院有这个技术，基层医院包括县医院，实际上在县域这个范围之内，它就是个三甲医院，是个大医院，是个中心医院，一定要帮扶，把县级医院做大，做到能够解决这些问题。让在基层医院也能够按照统一的标准来做，做了以后一方面提高他们的水平，另一方面提高他们的救治能力，确保病人的安全。

谷松：还有医生的水平也可能会有参差不齐的情况，目前我们来看最大的问题是什么？还有哪些方面我们需要去改善？

杨跃进：最大问题就是宣传问题。我们现在有世界心脏日，胸痛日，告诉老百姓怎么防，一旦有了怎么治，现在最大的问题是有病不治自己耽误在家。所以我倒是借这个机会说一下，一定要关注中国的老年人有什么不舒服，先到急诊去看一看，排除这些要命的病，你就放心了，千万不要在家自己在那喝开水，睡两天，当感冒这样的不行。所以现在最大问题就是，有病不叫急诊，不去急诊也不叫救护车，自己家呆着，有病不看。

谷松：总觉得自己咬一咬牙就能挺过去。

杨跃进：对，他说没事，我喝口水就好了。实际上很简单，你打个救护车120、999你只要到医院，他们就有一套东西在运转，把你送到该去的地方，胸痛中心就有这方面功能在里面。所以我的意思就是说胸痛中心做得再好，病人如果自己不去就医的话是不行的。现在主要问题是这个，怎么办？宣教，告诉他们什么情况下，只要怀疑就赶快到急诊室去，大不了医生说没啥事你回去吧。医生看病人无非就是三个结果，一是你心梗了赶快急救，你没啥好说的；第二，就是说你问题不大，现在就回去吧，就是有点血压偏高，可能生气了；再一个说你这情况我们要做个检查，还有点问题，对不起，你现在还真不能走，我们要观察，观察8小时或者12小时，你今天晚上别走了，然后我们明天早上再评价，评价好了，建议你去看个门诊好好查一查，这不就解决了嘛。

谷松：您是这方面的专家，可能老年人会面临各种各样的问题，比如说随着年龄的增长，身体多多少少会有一点这不舒服，那不舒服，有没有什么我们可以在家自查的方法？比如老年人我什么样的症状跟以往不太一样，我可以重点关注，否则你说我今天这不舒服，明天那不舒服，总不至于说一个礼拜7天我往医院跑了三四天。

杨跃进：我是这么来理解的。任何疾病都有轻重缓急，我们一般是急的要优先的，哪些是急的病？第一心梗，绝对是忽略不得的；第二肺栓塞；第三心衰，心衰就是各种各样心脏病了；第四是大血管夹层，你只要到急诊，他只要抽血看一下啥就知道了。我个人认为就是普通感冒对老年人来说你不要小看，实际上有心脏病的问题我那天可能都不知道，过去经常有这个情况。所以我们要关注老年，只要他有不一样的地方，就到急诊去查一下。老人平时身体挺好，这两天怎么有点蔫了，只要把心脏病排除，后面感冒好办，轻重缓急很重要。我跟你说实话，根据我个人的观点和经验，天天跑医院都没事，那些自认为身体好的最容易出事，所以现在身体健康的，一旦发现他有任何异常一定要去看急诊，另外到了急诊一定要相信医生，不能不相信。

谷松：我们都知道现在心脏康复也作为治疗心血管疾病的一个新模式，可以通过全面的精准管理和全程康复，有效地提高冠心病患者心血管健康，您对心脏康复的现状是一个什么样的评价？

杨跃进：我个人认为心脏康复肯定是要的，比如说最典型的就是脑血管病，是一定要康复的，心血管病也需要康复。首先克服心理障碍，因为得了心脏病了，他总是跟平时不一样，再加上网上各种各样的说法，死亡率多少？寿命多少？他总有点担心。第二是康复，特别心梗以后，需要康复，心衰的也需要康复，而且是必须的。但关键一定要分门别类，轻重缓急。特别重的你就不适合去康复，所谓康复就是做运动实验，心功能太差的是不能做的，你要休养休息养生，这个不合适的。对心脏过程完全好的，我做完了以后很好，心脏功能一评价跟正常一样，上班去了，上班就是最好的康复。还有相当一部分人在放完支架以后他还有很多心理问题，包括还有些不适应的问题，你再去调解是可以的。分门别类，分轻重缓急，该康复的你去康复，该上班的上班去，该在家休息的在家休息，好好吃药休息，分门别类，精准康复，是个方向。

谷松：一提到心脏，很多人都会特别关注，特别关心，不管是有心脏病的患者，还是我们普通的民众，因为心脏的健康关系着生命的健康，最后您跟关注我们节目的这些朋友，包括那些患者朋友和家属们说一句什么样的话？

杨跃进：我经常说一句话不一定很准确，这个年代除了肿瘤以外，一般100岁没问题。为了100岁健康的活着，有质量的活着，保护心脏和全身血管，是第一要务。

谷松：再次感谢杨教授带来精彩的解读，也再次感谢您收看《健康中国·大家谈》，再见。

·END·