健康中国•大家谈 | 顾晋：安宁疗护：让患者有尊严地走完人生最后一段旅程

谷松：大家好，欢迎来到健康中国大家谈。今天为大家请到了一位非常重量级非常难得的一个嘉宾，北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任医师、教授，中华医学会肿瘤学分会前任主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会前任主任委员，北京大学首钢医院院长顾晋，顾教授，欢迎您。 

顾晋：主持人好，大家好。

谷松：我们都知道北京大学首钢医院是全国首个在三级医院当中设立安宁疗护中心的。安宁疗护中心，到底是什么？跟我们理解的临终关怀是不是一样的？

顾晋：安宁疗护中心实际上是针对了一些癌症晚期的病人在他生命的最后这段时间，对他的这种生命的照顾，现在就称为安宁疗护。安宁疗护和一般的这种治疗有什么不一样呢？主要是安宁疗护，它不再有特别积极的治疗。因为很多癌症的晚期病人，在医学上就目前的情况来看是不可能治愈的，在这种情况下，再给他做过于积极的治疗，大量的化疗他是受不了的。要让他在生命的最后这一段时间，能够非常平静的没有痛苦的离开，这就是安宁疗护的一个最主要的宗旨。

谷松：目前安宁疗护在我国国内发展是一个什么样的情况？

顾晋：安宁疗护实际上在我们国家最近还是发展的比较快的，因为国家也开始重视，党的十八大提出了“健康中国战略”。大家都开始重视对全生命周期的照顾，得病以后，诊断、治疗、化疗、放疗、手术，都是这个过程。在一个癌症病人的治疗过程当中，他早期的筛查和晚期的这种安宁疗护这两块现在是医保不包括的。我自己也是人大代表，我们在呼吁商保能不能把两头担起来，让医保来保中间，这样就可以实现对于人们健康的一个全周期的照顾。国家卫生健康委在2017年的时候发过一个文，号召在全国的三级医院要建立安宁疗护病床，实际上政府已经开始重视这个特殊人群的特殊时段，所以国内的一些三甲医院都开始在做安宁疗护，但是现在客观的说还没有达到预期的这样一个目标，我想可能今后会逐渐的在完善吧。

谷松：刚才您也提到了说目前两头还没有纳入医保，没有纳入医保的原因是什么？ 

顾晋：我们国家人口基数很大，我们的医疗条件，医疗的费用也在逐渐的上涨。如果说把安宁疗护和前面筛查的费用全部纳入到医保的话，医保是承受不了的。因为现阶段医疗的总费用就是这么多，我觉得在这方面可能是需要有一个时间的积累。

谷松：刚才提到说进入安宁疗护中心其实是一个生命末期的一个阶段，每个病人的病情或者身体状况、性格特征又不完全一样，您曾经也说过“治疗还是放弃永远是一个不太容易的决定”。到底在这个阶段什么样的病人需要到安宁疗护中心？是医生个人的主观判断，还是有一个相对健全的机制？

顾晋：对于安宁疗护它有一个客观的评判标准。比如说一个癌症病人，到最后他经过了放疗化疗，肿瘤还是扩散了，肝转移肺转移，而且大量的腹水恶液质出现，在这种情况下，从临床上来说，基本上就没有治疗的可能性了，所以在这些病人他预期生命不超过三个月的时候，它实际上就进入到了一个生命的最后时段，从医学来说他没有治疗的价值，就是说他继续治疗已经没有意义了。但是他也有选择的权利，他也可以选择继续在家里或者是再做一些努力。有家里人说你能不能再给我们找找新药，能不能再用点其他的治疗方法，这种情况下，我们只能让病人到一些康养机构去再做一些或者说最后的一些安排，否则新的病人进不来，这些病人延误治疗就非常可惜。从医学的角度来说，从医生的角度来说，他希望更多的人能够得到应该有的照顾。这些病人不是说不能照顾，只是说在我们做肿瘤治疗的手段当中，我们可能已经没有办法了。所以在这种情况下，可能就会让病人出院。这些病人去哪？大多数人可能就在家了，然后到最后不好的时候再到医院，到急诊，然后走完他最后一段路。也有一些社会机构办了这些比如说临终关怀的医院，但是它的质量效率和社会的口碑以及老百姓的体验都不太一样。在公立医院建立的安宁疗护，大家起码就是说首先有信任度，觉得这是政府的医院，再一个这个医院是离家比较近，费用上又不是很高，相对来说他是可以接受的，在这种情况下，他就愿意送到医院去，但这种需求往往比较大，医院也不可能把所有的床位都拿出来做这个。

谷松：其实也影响其他有需要的患者。

顾晋：对，等于医疗资源就被挤兑了，在这种情况下，可能会有一些不同的声音或者说是不一样的想法。所以在三级医院建立安宁疗护实际上是有社会需求的，政府也有这种号召。在我们开始做的时候，安宁疗护的收费标准比较低，是不能够满足它的基本运转的，因此在这方面可能就没有那么大的积极性去发展安宁疗护。现在有一个好处就是说安宁疗护国家也意识到这方面的问题，所以在一些地方就是把这些费用上面做了一些调整。这样的话就让安宁疗护能够在老百姓可以接受，医保能够负担的情况下，稍微做一些调整，然后让病人也能够受到三级医院安宁疗护的照顾。

谷松：其实像您刚才提到安宁疗护中心，可能很多家里都有需要，或者有病患的朋友，或者为以后自己万一可能遇到这一天的时候。生老病死是每个人都要走过的一个阶段，我们医生是给一个专业的建议，但是不会替病人去做这个决定，到底要不要到安宁疗护中心。

顾晋：这个多数都是病人本人和家属的意愿。很多病人到安宁疗护中心以后，开始大家想象的医院是很冰冷的，到处都是白色的，都是来苏水味儿的，现在医院都不是这样了。我们在环境上做了一些设计，比如说有一些鱼缸、养一些植物，我们还在一个楼道里放了希望树，病人住院以后，家属可以把自己的愿望写在小瓶上，挂在树上，它实际上是一种象征性的意义，但是他让家属和病人有一种期许，有一个表达。在这样的环境下，让很多的病人感觉到这地方舒心，而且能够近距离和家人在一起，这点其实很重要。因为有些晚期的病人，比如说上着呼吸机这些治疗的，他实际上是很痛苦的。他在安宁的病房里头他会感觉到这就是自己的归宿，这就是自己的想要的这种安静的生活条件，最后走得也安详，家属也比较认可。

谷松：我知道您是结直肠方面的专家，每年经您手术的消化道肿瘤病人就有1000例以上，平均算下来一天两例多将近三例。您认为说互联网新型技术对于规范县一级医院的肿瘤的治疗，尤其还包括筛查，有些什么样的指导意义？

顾晋：现在尤其疫情出现以后，原来我们的学术会议周末都是在外地开，现在很多学术会议都变成线上会议了。所以线上的学术会议、学术交流就完全可以通过互联网来解决。现在我们国家县医院的条件都还是不错的，特别是一些手术技术都没有问题。但有一个问题就是说他们的训练和他对规范的实施执行，可能还是有一定的缺陷。我们行业做结直肠手术有一个国家卫生健康委的中国结直肠癌诊疗规范，我是做规范的组长，我们定规范两年更新一次。我们规范做完了以后，我们就到县医院进行巡讲，我们搞了一个全国百县的肿瘤规范化的巡讲，这个就是要提高县医院对肿瘤的规范化治疗水平，我们国家有2800多个县，这些县医院如果都能够规范的话，全国大部分病人的治疗就规范了。所以县医院是我们国家广大地域的一个最基本最基层的一个医疗单位。

谷松：我们理解比如说去检查，发现了可能是癌症这样的坏消息，告诉病人也是一门语言的艺术，您平时工作当中肯定接触到的这样的事情不少。您是怎么做的？

顾晋：1999年我们曾经到美国哥伦比亚大学医学院进行考察，当时它有一个课程，就是怎么样告诉病人坏消息。我觉得这个课程挺好，因为我们在国内医学人文的课程有，而这种课程当时还没有。所以我们把课程引到国内，我们也对医学生进行一些培训。中国跟美国不一样，人和人之间的关系不一样，在美国孩子18岁就自己出去了，所以他们家庭的这种组合形式跟我们不一样。中国人讲四世同堂，大家都在一起，亲情关系非常紧密。这种情况下，如果得了肿瘤，可能家庭之间觉得晴天霹雳，包括影视作品里头一说得了肿瘤了，那就是树叶也掉了，二胡也响起来了，好像就不行了。其实肿瘤有1/3是可以治好的，1/3通过治疗可以减轻痛苦，治疗还是有办法的。所以对于坏消息来说，对医生的训练我们有几个原则，一个就是说我们要问病人几个问题，第一个你想知道什么？这病人说我想知道我这病严重不严重，我这是不是得癌了？说明他已经想到这个问题了，他这句话会告诉你他现在对这个病了解的程度。第二个就问他，你已经知道什么了？他说我看了化验单了，可能说是癌，这时候你就知道他已经对这个事情有所了解。第三个就是你是否相信医生，我有办法。所以对医生来说这三个就是很关键的。再一个就是因人而异，避重就轻。什么意思？就是说如果这个人性格非常的坚强，这样的人，我们一般来说你可以直接告诉他。如果这个人很敏感，很纠结，病人到我们门诊手脚冰凉，在门口外边转了半天不敢进来，就怕你告诉他是不好的。这种情况下，不要直接告诉他，我们的一般的原则先避重就轻，但是你不能告诉他没事。如果他是这种状态的话，你先要跟他说，你先不要着急，这个病可能还要进一步的检查，要说你完全没病可能也不是，但是我们再看看这个结果。你先给他一个缓慢心理上的缓冲区，然后你逐渐的告诉他，你告诉他的一个最主要的问题是我有办法。我举个例子，有个病人从外地来，她和她爱人一起来的，这个病人是个女病人，而且是一个很强势的一个人。进来以后就是抱怨，大夫，我怎么可能呢？我这个人这么努力工作，我对别人这么好，我怎么会得癌呢？

谷松：不能面对这个事实。

顾晋：对，实际上她表现出的一个是她对癌的一个极度的焦虑和恐惧。后来我跟她说，我说你别着急，第一个你这个诊断我看了，是有问题的；第二，我说你多大岁数啊，她说我61，我说你看你61岁了，我们有很多的病人十七八岁就得肿瘤了，他们太年轻了，你要跟他们比你还是挺幸运的，她说是。我说你爱人跟你一起来的，她说是，我说你看我们有的病人，刚才一个中关村的老教授，空巢家庭，自己得了肿瘤，一个人来，一个阿姨陪着，她说我爱人特别好，她这时候心情就平静了。所以到这时候你就跟她说，你现在到我们这来，我们有办法给你治，而且现在这种情况治愈率还是比较高的，这样她就完全就平静下来了。其实一共前后也就是15分钟，她一下就变得很平和，而且她能够接受这件事，这就是语言的作用。

谷松：从您的角度来说，从临床结直肠癌，一旦发现大部分都处于一个什么样的阶段？

顾晋：它的高峰年龄是从60岁70岁开始上升，到70、80岁可以达到最高峰。所以年轻人得肠癌的比较少。当然现在也有很多年轻人也开始得病，一般年轻的时候是没有症状的。有的病人说便血，有的人是肚子胀便秘，还有的人是排便习惯的改变，还有消瘦，还有贫血，贫血是一个挺主要的表现。有一些症状是可以提醒我们的，比如说排便习惯的改变，原来一天一次大便，现在一天三次，或者三天一次，就没有规律了。这个是一个特别重要的。还有不明原因的体重减轻，不明原因的腹痛，这种腹痛不是说剧烈的疼，说疼的打滚，这都不是肿瘤。肿瘤不会疼的打滚？一般来说说隐隐的作痛，这种是一个要引起重视的。另外还有贫血，就是面色苍白，体重减轻、乏力、没劲，原来一直挺好，现在老觉得累，这都是一些表现。

谷松：可能有的病患就会这么理解，他说你看这个病这么难发现，是不是意味着一旦很明显的症状，临床上有症状去检查去发现了，多半可能是晚期。

顾晋：有可能是这样，所谓的肿瘤晚期是什么概念呢？一般的肿瘤它分为三个期，一个早期，一个是进展期，一个是晚期。进展期，包括局部进展，就是说周围有肠子有肿瘤了，周围有淋巴结了，但是没有远处转移，这个还是可以可控的，然后到肝转移、肺转移了。现在对于肠癌来说，最近这些年药物发展非常快，靶向治疗，免疫治疗，很多过去认为是晚期的癌症病人现在都有很多的治疗办法，所以还是可以治的。

谷松：从您的角度来说，比如说到什么样的一个年龄段，或者人身体到了一个什么样的状态下，要及时的比如说规律的为了避免这种情况早筛查，定期的去检查，比如说几年检查一次，做些什么样的检查，有些什么建议？

顾晋：从筛查来说，45岁以后应该到医院做一次粪便的检查。然后如果有条件的话，最好能做一次肠镜，这是一个。第二就是说要保持一个健康的生活习惯，不熬夜，不要抽烟，少饮酒，多运动，多吃白肉，少吃红肉。红肉就是猪肉、羊肉、牛肉，白肉就鸡肉、鸭肉、鱼肉这些。另外多吃新鲜的蔬菜和水果，避免肥胖，这些都是肠癌需要注意的。

谷松：我们注意到其实您的身份有很多，临床的医生教授，同时也担任行政岗位医院的院长，还有另外一个身份您自己也说了，人大代表。您也建议过在加强三地（京津冀）医疗卫生政策统筹协调的基础上，促进三地医疗专业组织等优质资源深度融合，针对高发病，特别是恶性肿瘤建立联防联控的技术平台，您是依据什么做出这样的一个倡议？这个措施具体指的是什么？

顾晋：其实这个主要是指的分级诊疗。分级诊疗就是说我们国家一直在号召小病到社区，大病到医院，但是老百姓看病还有他自己的偏好，他愿意上最好的医院去看病，所以大医院人满为患，小医院就没有人去，这是一个最大的问题。我们现在想做的就是叫紧密型医联体，医联体国家一直在倡导，但是实际上很多地方这种医联体是松散型的，什么叫松散型的，就是说我们社区和三级医院没有这种行政的隶属关系，所以一旦病人到社区看病需要转到上级医院，社区说你自己去吧，我没法给你转。因为信息不连通，而且行政隶属关系不一样，你拨的钱市级财政、区级财政都不一样。所以你要把它作为一个医联体或者医共体，这是很难的。好的医联体应该让三级医院的医生到社区来出诊，能垂直下来，专业的医生都能下来，老百姓他为什么到三级医院，三级医院医生专业。所以一个医联体建立了，如果部门没有保持紧密联系的话，三级医院医生我凭什么下去？我没有积极性下去，所以大家之间这种行政的壁垒还是没法克服。那什么叫紧密型医联体？在首钢范围内有4个社区，社区服务中心都是归首钢医院管，人财物都归他管，所以这就是一个天然的紧密性医联体。我觉得紧密性医联体的这个特征就是有信息化的联系。我在社区看病，我能看到三级医院的检查结果，化验结果，胸片的结果，CT的结果。然后我觉得你需要到三级医院就诊，我给你开个条，你直接去就行了，体系就有了，这就叫紧密性医联体。另外医院的医生可以下到社区来，糖尿病的医生，呼吸科的医生都下到社区，社区的老百姓一看三级医院医生都有，我就不用去大医院，我在这都能看到。比如说县医院和乡医院怎么关联？办法就是县招乡用。县医院招的医生，派到医院去，为乡里边的病人服务。

谷松：好，谢谢顾教授的精彩解读，顾教授身份很多，既有临床医生的思考，又有安宁疗护方面人文的关怀，更有人大代表的担当，我觉得中国的医疗未来的希望，包括我们所有患者或者病患的福音，其实正是每一个医者的责任和担当。再次感谢顾教授，也感谢您收看健康中国大家谈，再见。

（文字根据视频采访整理）